陳聿醫師

※注意事項：此份衛教僅提供一般性的建議，每個病人的情形不可一概而論，若有疑問可再跟陳醫師討論

Q : 為什麼食道癌病人要做小腸造口手術？什麼是小腸造口？

A: 食道癌病人由於本身腫瘤長期阻塞食道而營養缺乏，或是放射治療期間造成腫瘤腫脹甚至食道發炎，經常導致治療期間產生吞嚥疼痛或吞嚥困難，致使營養狀況惡化無法順利進行化學治療與放射治療而影響最終治療結果。因此本院食道癌團隊評估後若需進行化學治療與放射治療的治療病人，都會優先進行小腸造口手術，以改善營養狀況，並確保後續治療順利進行。

小腸造口顧名思義是將小腸打穿一個洞直接與皮膚相通，再插入灌食用的管子，使營養品能夠直接灌入腸內，避開食道的病兆。
陳醫師的團隊是使用腹腔鏡微創手術進行小腸造口，傷口小恢復快，很快就能夠銜接上放射治療與化學治療。

Q : 小腸造口要如何使用？

A: 1.治療期間並未發生吞嚥問題時，仍可維持由口進食，此時造口作為預備使用：請每日清潔管路，每日至少一次用60ml清水沖洗管路避免消化液逆流；每日至少換藥一次，檢查造口周圍皮膚狀況。

2.治療期間發生吞嚥困難或是吞嚥疼痛時，會影響營養狀況則需開始使用小腸造口管灌營養，住院期間營養師與醫師團隊會為您調整適合的管灌配方，管灌時請使用60ml的灌食空針或是灌食袋輸注營養品，每次灌食完畢請用60ml清水(或氣泡水)清洗管路，每日至少換藥一次，檢視造口周圍皮膚狀況。

3.治療期間藥物仍建議由口服用，若非不得已須由造口灌注，請與您的醫師確認該藥物使用管灌是否會影響療效；灌藥時，請確實磨碎藥物(快速磨粉請參照影片)，”每顆藥”搭配至少60ml清水灌注，全部藥物灌完後請用60ml清水(或氣泡水)清洗管路。

4.即使每日保養仍有可能其他問題發生，尤其管路阻塞會造成嚴重後果不可不慎，小腸造口常見問題詳見後續QA。

Q : 小腸造口管路需多久更換一次？

A: 小腸造口手術後至少要6-8週的時間，造口的管路才會成熟，此時陳醫師會安排第一次更換管路，請家裡的主要照顧者務必陪同就醫，第一次換管子會提醒的事情比較多要逐一交代才能夠更好的照顧病人。之後為了確保管子的品質每4-6週的時間會再更換一次管路，如果遇到住院或急診無法按照時間回診，請務必重新掛號避免管路到期，或提醒臨床醫師會診陳醫師團隊來協助更換管路。

Q : 使用小腸造口時經常腹脹或腹瀉是什麼原因？

A: 正常消化的情形，食物經過口腔、食道、胃、十二指腸，才進到小腸，而使用小腸造口的食物直接略過前述消化器官進到小腸，尤其跳過胃袋的儲存功能，大量食物快速對小腸造成刺激所以會導致症狀；初次使用小腸造口或久未使用，剛更換管灌配方，灌食過快，都有可能影響腹脹或腹瀉發生的頻率。

一般而言，初次使用或久未使用的病人，或是剛更換管灌配方的時候，由於腸道尚未適應較容易發生症狀，小腸約莫2-3天會逐步習慣，不需特別處理症狀自然而然就會改善，然若症狀持續多天未改善，或嚴重程度影響到日常生活與休息，仍需尋求臨床醫師協助。
腹脹的情形可以透過灌食後走路增加腸胃蠕動或使用薄荷油依順時鐘方向按摩來增加排氣，若症況持續不退，可拉長每次灌食中間的休息時間，或是空腹較長的一段時間再重新灌食，如果長期對該管灌配方無法適應，則應考慮更換配方。

腹瀉的問題若發生時須考慮放慢灌食的流速，必要時使用灌食袋調整管灌速度，注意補充水分避免脫水，較容易發生腹瀉的體質可請臨床醫師準備止瀉藥物預備使用，如果長期對該管灌配方無法適應，則應考慮更換配方。

Q : 使用小腸造口仍然可以從嘴巴進食嗎?

A: 只要不會發生吞嚥困難或是吞嚥疼痛的狀況，還是鼓勵病人從嘴巴正常的進食，畢竟民以食為天，如果生病還不能夠吃自己喜歡吃的美食也太痛苦了，甚至陳醫師會覺得最理想的狀況是從頭到尾的療程，這條預備用的管子都不會啟用，代表整個療程生活品質都還維持得不錯。

Q: 我怎麼知道管灌營養是否足夠？營養是否均衡？

A: 第一次住院期間會請營養師協助衛教與調整管灌配方，但治療期間消化吸收的實際情形因個人體質而異，或是由口進食比例較高有時不容易計算當天攝取的總熱量，因此治療期間請至少每週秤量一次體重以確定體重變化，進而調整進食策略。

市售的醫療級管灌配方都有按照人體所需之營養，維生素，與微量元素做設計，正常進食就足以維持營養均衡。曾有病人誤以為市售的一般奶粉可替代專門設計的醫療級管灌配方，導致營養不均衡的狀況發生，不可不慎。

Q : 小腸造口管路阻塞的原因？如何預防？

A: 常見的管路阻塞原因可以分為兩類，第一類為錯誤置放使管路在腸道內扭折彎曲，一般發生在換管後比較常見，此時只要適當的抽出管路調整，使管路扭折處解開即可。

第二類為管路內阻塞，小腸造口手術之後要6-8週造口才會成熟，此時更換管路才安全，如果管路內阻塞發生在這種時候又沒有辦法有效排除，最差的狀況可能要重新手術，因此預防此階段的阻塞尤其重要！

造成管路阻塞的物質有兩種，其一是藥物，其二是管灌配方的沈積物(奶垢)。 多數的藥物成型時會使用賦形劑讓藥物形成藥丸的形狀，這種黏著劑的材質，很容易塞住管路，因此病人如果可以由口吞藥丸還是強烈建議由口吞服藥丸，真的要管灌藥物請務必用大量飲用水搭配藥物服用，並且灌完藥物也要清洗管路，避免同時用一杯水泡大量藥物管灌，也不要用管灌配方泡藥物使用。

管灌配方富含營養所以相當濃稠，如果灌完後沒有確實用水清洗管路很容易形成奶垢般的沈積物使管路內徑越來越細，最終阻塞，因此每次灌食完都務必要確實清洗管子。如果病人沒有腹脹的問題，也可以用氣泡水清洗管路，利用維小氣泡破開時的震動震落沈積物。
千萬不可以將食物磨成泥或是果汁使用管灌，非常容易阻塞！

如果管子流速變慢懷疑阻塞，切勿嘗試用灌食空針強行推入，此時的沈積物就像水泥一般，隨著強力擠壓會越壓越緊實，導致阻塞情形更嚴重，甚至就醫也無法排除；相反的可以嘗試往外抽拉，將沈積物慢慢拉鬆；若問題無法排除，仍需就醫尋求協助。

Q : 小腸造口傷口發炎紅腫怎麼辦？造口粉怎麼使用？

A: 從小腸造口周邊滲出的液體為消化液，皮膚長期浸泡在消化液會逐漸被侵蝕，使傷口發紅甚至破皮，病人會覺得疼痛不說，一直滲液也會大幅影響生活品質，要花更多的心力照顧；化學治療與放射治療到後半段，營養狀況不好，或是病人感染，都可能使這個情況更明顯；臨床上約有三成的病人會遇到這個情形。

保持每天換藥的習慣，除了可觀察傷口的狀況，如果有問題可以盡快處理；還可以避免紗布沾滿消化液又浸泡在傷口上，使皮膚一直接受刺激。

一旦換藥時發現發紅的範圍逐漸擴大，甚至皮膚已經破皮，就須盡快就醫處理，初期的皮膚問題只要適當處理約3-4天就能改善，若延誤就醫傷口範圍擴大甚至導致造口孔徑變寬會造成惡性循環，即使介入處理也無法改善。

初期的處理會使用造口粉與保護膜的搭配保護傷口，傷口消毒後用造口粉撒在略大於紅腫的範圍，再噴上保護膜使造口粉定型，能形成一層造口粉屏障隔絕消化液繼續侵蝕皮膚。切記，隔天換藥的時候不可以用力將舊的造口粉屏障抹下來，確實，因為吸收消化液的關係有時候顏色會變化讓人覺得髒污感，但是此時用力抹除造口粉會將下面還在生長新生的皮膚也抹下來而延緩傷口癒合，請把造口粉屏障視為皮膚，消毒屏障外層即可，再將新的造口粉和保護膜灑在屏障外層補強，一般而言，只要及早介入處理，約3-4天皮膚問題就可以大幅改善，若觀察傷口不再發紅就不用再使用造口粉與保護膜，舊的造口粉會隨著皮膚生長出來逐漸脫落。

如果滲液狀況太嚴重，會使用造口袋承接多餘的消化液，黏貼造口袋時，底座的人口皮開口務必越小越好，避免暴露過多的皮膚被消化液侵蝕，造口袋也需要頻繁更換。 若發生大量滲液時，請務必注意病人的營養狀況，但是整體而言還是要等到全部放射治療與化療的療程結束，並且治療效果完全過去約1-2個月後，才有機會慢慢改善。

照片備註文字

Q : 貼膠帶的地方破皮怎麼辦？

A: 若長期用膠帶黏貼皮膚固定的地方會造成破皮，可以考慮購買嬰兒用的膠帶或是抗過敏膠帶降低不適感，每天換藥後將膠帶貼在不同的地方，讓皮膚輪流休息也可以降低破皮的機會。

Q : 小腸造口管路滑脫怎麼辦？

A: 造口手術後會利用縫線將管子固定在皮膚，此時不慎拉扯到管子會因疼痛而停手；過了6-8週第一次換管後則會移除縫線，此時即使拉動到管子也沒有感覺，往往睡覺時無意識或換衣服時就將管子扯掉了；人的肚皮就像豬五花肉層層疊疊，一旦管子滑脫後沒有馬上放回去，每層肉交錯在一起就很難再把管子放回去了，如果此時仍須依靠管灌維持營養的病人，最嚴重甚至要重新進入開刀房才能再做新的造口。

陳醫師的團隊，會在第一次換管時指導主要照顧者如何自行在家重新置放管路，如果主要照顧者不在或是不敢自行置放，請務必盡快回到急診處理，務必不可有晚點再來處理的想法，晚點再來可能造口就癒合到無法再使用的狀態了。

Q : 為什麼小腸造口的周邊有疼痛的息肉產生？

A: 如果每次換藥完都把管子固定在同一個方向，長久下來長期的摩擦就會導致息肉的生成，一直壓在同一邊，也有可能造成造口孔徑擴大導致滲液的增加；因此每天換完藥以後請把管子都順著不同的方向置放固定；息肉摩擦到會非常疼痛，可以到門診簡單地處理。

Q : 管路的顏色變得很奇怪是什麼原因？

A: 人體天然的消化液是墨綠色或是黃色的顏色，如果沒有每天清洗管路，消化液逆流就有可能導致管壁沾染上消化液的顏色，即使沒有每天管灌進食還是要養成每天清洗管子的習慣。如果灌完營養品後沒有立刻清洗，沾黏在管壁的殘餘物也會變質而染色。因此陳醫師的團隊每4-6週就會更換管路來確保管子的安全性。

Q : 身上有小腸造口可以洗澡嗎？

A: 人體的消化液即是天然的消毒液，只要造口周圍的皮膚完整而健康，用乾淨的清水正常洗澡是不用顧慮的，只要洗完澡後立刻換藥貼紗布即可。

Q : 管路的顏色變得很奇怪是什麼原因？

A: 陳醫師移除小腸造口有兩個條件：第一點，完整的療程已經結束，並且治療後檢查確定癌症已經穩定控制不用再追加治療；第二點，病人完全由口進食還能夠維持理想體重。

移除管路在門診就可以完成，一般而言管子拿掉以後幾個小時造口就會自行癒合，回家之後維持每天換藥的習慣，只要舊的紗布上面沒有看到消化液即代表造口已經癒合，可以不用再換藥。 陳醫師會約回兩個禮拜的門診檢查傷口癒合的情形，如果兩週仍未癒合則需安排局部麻醉的門診手術關掉造口。